Yescarta (Gilead) y Kymriah (Novartis), los primeros fármacos CAR-T, están revolucionando el tratamiento de la leucemia y el linfoma. Ayudan al sistema inmunitario del paciente a reconocer, atacar y destruir las células cancerosas de manera dirigida
Por Rafael Ibarra/Abc
Cuando Eric apenas había cumplido tres años le diagnosticaron una leucemia linfoblástica aguda, el cáncer infantil más frecuente, presente en casi 4 de cada 100.000 niños. Tras dos recaídas y un trasplante de médula ósea, la enfermedad seguía activa y Eric no respondía al tratamiento convencional.
Eric ahora tiene casi 12 años y, como cualquier niño, va al colegio, aunque necesita apoyo con profesores de la ONCE debido a algunas secuelas que le dejaron los tratamientos iniciales. Lleva tres años y medio sin presencia del cáncer que le ha acompañado a lo largo de su vida, cuenta su madre, Gema, que ha sido quien le ha escoltado durante todo este viaje. Y todo gracias a que fue el primer niño tratado en España, a través de un ensayo clínico, con un fármaco de las denominadas terapias CAR-T, lo último en la lucha contra determinados tipos de cáncer hematológicos.
La terapia CAR-T no es un medicamento al uso, aunque en su elaboración participan empresas farmacéuticas. Es un fármaco «vivo» que se fabrica para cada enfermo con una elaboración particular: se extraen las células del sistema inmune (linfocitos T) del paciente, se modifican genéticamente para que sean más potentes y selectivas y se vuelven a infundir en el paciente, listas para aniquilar las células cancerosas, explica Armando López, del Hospital Clínic de Barcelona.
El CAR-T es una terapia que ayuda al sistema inmunitario del paciente a poder «reconocer, atacar y destruir las células cancerosas de manera dirigida
El CAR-T es una terapia que ayuda al sistema inmunitario del paciente a poder «reconocer, atacar y destruir las células cancerosas de manera dirigida», añade Susanna Rives, jefa de Unidad de Linfomas del Hospital Sant Joan de Déu, uno de los centros de referencia en cáncer infantil con estas terapias en España y donde Eric fue tratado. «Hemos entrado -afirma Rives- en un escenario en el que el tratamiento viene con la opción de curar.
Y es que, como indica José Luis Díez, Jefe de Hematología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, estamos ante un grupo de medicamentos «disruptivos» que han «revolucionado el tratamiento de estos tumores». O, como apunta Ramón García Sanz, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia y hematólogo del Hospital Universitario de Salamanca, han venido para «solventar una necesidad no cubierta porque, hasta la llegada de esta terapia, había pocas opciones para los pacientes».
Para tumores sólidos
En los últimos dos años se han publicado distintos estudios que han demostrado la eficacia de la inmunoterapia con linfocitos T CAR frente a distintas enfermedades oncohematológicas –los denominados ‘cánceres de la sangre’–. De momento, en España hay dos fármacos aprobados -Yescarta (Gilead) y Kymriah (Novartis)- para el tratamiento, por un lado, de menores y jóvenes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) refractaria y, por otro, de adultos con linfoma difuso de células B grandes –uno de los tipos de linfoma no Hodgkin más comunes–. Pero todavía hay más. Los estudios también han mostrado los beneficios de esta terapia en el mieloma múltiple e, incluso, en tumores sólidos, caso del glioblastoma multiforme –el tumor cerebral más prevalente y letal–, y en leucemia mieloide aguda (LMA).
En los últimos dos años se han publicado distintos estudios que han demostrado la eficacia de la inmunoterapia con linfocitos T CAR frente a distintas enfermedades oncohematológicas
A estos dos fármacos se ha añadido el denominado CAR-T académico, una opción que evitaría la dependencia de las compañías farmacéuticas y se realizaría en los propios hospitales. Esta opción ya se está probando ensayos clínicos en fases más avanzadas en España en el Hospital Clínic y que se espera que, si la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) lo aprueba, podría utilizarse en pacientes con linfoma y leucemia linfoblástica aguda a finales de 2019. Hasta la fecha, se calcula que se han tratado en España más de 100 pacientes entre CAR-T académico y los fármacos aprobados.
Los nuevos fármacos cambian eel escenario del cáncer infantilPero el CAR-T tiene dos escollos. Uno de ellos es su alto coste, que ronda el medio millón de euros por paciente, si se le suma la hospitalización e ingreso obligatorio en UCI. Otro, también importante, es que no puede aplicarlo cualquier hospital. Por eso, el Ministerio de Sanidad diseñó un Plan Nacional de Terapias Avanzadas. De los once hospitales acreditados en todo el país, cinco están Barcelona (Clínic, Sant Pau, Vall d´Hebron -dos unidades, para niños y adultos-, Sant Joan de Deu), dos en Madrid (Gregorio Marañón y Niño Jesús) y Valencia (La Fe y Clínico), y uno en Andalucía (Virgen del Rocío en Sevilla ) y Castilla y León (Complejo Asistencial de Salamanca).
Una opción real
María Dolores Caballero es jefa de La Unidad Clínica y de Trasplante Servicio de Hematología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Su centro ha tratado ya a 9 pacientes. «Las células CAR- T son ya una opción terapéutica real para pacientes con linfoma B difuso de célula grande refractario -señala-. Estos pacientes , gracias a esta terapia tienen ahora más probabilidad de sobrevivir a la enfermedad».
Por eso, reclama Caballero que el Sistema Nacional de Salud debe asegurar la equidad, es decir, «que todos los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento lo puedan recibir».
Eric, que ha pasado la mayor parte de su vida en un hospital, tiene claro lo que quiere ser de mayor: algo relacionado con la salud, nos dice Gema. «No puede ser médico, por su discapacidad, pero yo quiero que se dedique a algo relacionado con la salud, apostilla su madre»., añade.
Fármaco a la carta en cuatro semanas
Cuatro semanas es el periodo que las compañías farmacéuticas tienen de plazo para desarrollar los fármacos a la carta, aunque se espera que se acorte a 2 semanas en un futuro no muy lejano.
Una vez que se extraen las células T del paciente, se envían a las plantas de fabricación de Novartis, en EE.UU., y Gilead, en Alemania, para su reprogramación fuera del organismo con el objetivo que sean capaces de reconocer y combatir las células cancerígenas y otras células que expresan un antígeno determinado. Y cuando han demostrado su eficacia, se devuelven al centro de referencia para su uso en el paciente.
«El problema es que, durante ese periodo de tiempo, hay que mantener al paciente en las condiciones necesarias para que se le pueda aplicar el tratamiento y, a veces, es complicado », reconoce Armando López, del Hospital Clínic de Barcelona.
Este periodo «puente» apunta Ramón García Sanz, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, y la evolución de la enfermedad, pueden hacer que «cerca de la mitad de las terapias se pierdan», porque, como señala, José Luis Díez, del Hospital Gregorio Marañón, la enfermedad «no admite espera».
Sin embargo, Díez indica que en su experiencia, 9 pacientes desde que este centro madrileño empezó a administrar este tratamiento, «afortunadamente no ha habido ninguna pérdida debido a que se han seleccionado muy cuidadosamente a las personas a tratar». En cualquier caso, destaca García Sanz, el objetivo es, al menos, « alcanzar los 17 días que se demora en EE.UU. en la fabricación de los medicamentos».
Enfermos seleccionados
Además, el hecho de que la financiación de la terapia avanzada CAR-T esté sujeta a un acuerdo de «riesgo compartido» en dos pagos -uno al adquirir el fármaco y otro al conseguir el objetivo de supervivencia- hace que se ponga un especial cuidado en la selección de los pacientes y fabricación de los fármacos. Esta forma de financiación apunta Armando López, «da una idea de cómo de eficaces son los fármacos».
En cualquier caso, los expertos coinciden en que, a medida que se amplíen las indicaciones de los medicamentos -fases más avanzadas de la enfermedad, otros cánceres, etc.- y se incorporen nuevos medicamentos, el coste de estas terapias va a ir disminuyendo porque, de lo contrario sería inasumible para el SNS, advierte la doctora Rives. No hay que olvidar que el proceso cuesta más de 320.000 euros por paciente al que hay que añadir unos gastos asistenciales muy costosos que elevan el coste hasta casi el medio millón de euros.
No obstante, como subraya Susanna Rives, jefa de unidad de Linfomas del Hospital Sant Joan de Déu, «hablar del valor real de unos medicamentos que curan y no solo alargan la supervivencia y evitan el coste de más tratamientos, como los trasplantes» resulta difícil. Muchos pacientes, asegura,me preguntan: ¿por qué no me diste este tratamiento antes?».
Editorial
